“建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。”

　　———温家宝

　　“中国的医务界实在应该有一点傲骨，我们要做民族的脊梁！”

　　———陈竺

　　“虚高药价简直就是对百姓的生吞活剥。尽管涨了几十倍，但你去查查，肯定没有超过国家的最高限价，也就是说，再贵也是合法的！这说明药价不合理首先是因为政府定价太高。”

　　———高强

　　一种药品从研发到患者手里，需要经过大致七个必要流程———批药号、批价格、各地价格备案、进医保、招标、进医医院、进科室。所涉部门包括药监局、发改委、物价局、各地方政府医保办等。而事实上如果再细化一下，具体操作时，一个药品所经历的利润润分配环节远比这七个流程更为细致。仅在医院这一环节，就要经过院长、药事委员会、药剂科主任、各科室主任、医生等。

　　更为重要的是，打通这些部门，每个环节都需要钱。这些层层叠加起来的“腐败成本”，所形成的虚高药价，最终埋单单的却是患者和国家。

　　口述：王东(化名)

　　王东(化名)，1995年国内某重点大学生物学院毕业后，被分配到某国有大药厂工作。2002年，他走出原单位开始了药品经销总代理的生涯。

　　在医药圈里十余年的摸爬滚打，王东洞悉了其中的内幕。他向《法治周末》记者披露了一个药品从研发到患者手里，中间所必经的各个“要害”关节。钱，是打通这些关节的主要手段。用于各环节的“腐败成本”，直接导致了药价虚高。

　　1、变味的医药代表

　　医药代表这个行当很多国家都有。在西方发达国家，医药代表是一批有着相当专业背景的药品推广服务专员。他们多数毕业于医学院或者曾经在生物科学领域供职多年，对本公司研发推向市场的药物品种有相当深刻的了解，因此可以在技术层面、临床应用层面与医生、专家进行相当专业的交流。

　　除了可以协助甚至指导医生制定临床用药方案，更能及时搜集和整理临床信息，并反馈回总公司和药品研究专家，以便更好、更准确地改良品种，完成产品进一步推广和市场战略制定。

　　可以说，作为一个行业，医药代表在药品经营、流通环节是必不可少的，然而，这一切在中国几乎全都变了味。

　　行业内的人通过潜规则都能算出来，零售价一般都是成本的10到15倍。独家、新特药可能是上百倍，比如说化疗药。

　　是谁？为什么在基础成本以上加这么高的价格？这涉及一个巨大的利益圈，得慢慢说。

　　一个药品从研发到患者真正的使用，需要经过以下的流程：

　　药厂———医药公司———医院/药店———患者。

　　这个看似简单的一条明线，其下还存在着一条暗线。

　　按照国家的法律规定，药品从厂家出来之后，必须要进入GSP医药公司(GSP是《药品经营质量管理规范》GoodSupplyPractice的英文缩写，是药品经营企业统一的质量管理准则。药品经营企业应在药品监督管理部门规定的时间内达到GSP要求，并通过认证取得认证证书)，再由医药公司送到医院或药店。

　　医药公司必须经过非常严格的资质审批，才有医药经销权。这一做法不但是国家管理医药流通领域的一种有效措施，同时也是和国际惯例接轨的标准化道路。

　　但实际上，大多数这种医药公司都不操作实际业务，只是负责走票(医药公司开具增值税发票)和走账。有的甚至连物流管理都不进行，仅仅做个名义上的“影子医药公司”，能勉强符合国家的管理规定罢了。

　　在GSP管理体系中，生产厂家是不能直接向医院供药的(拥有医药公司牌照的一些大厂家除外，他们一般都有自己的销售分公司———但是，这类公司一般也都是充当药品销售的全国总代理身份，具体营销行为，多不直接过问)，需要经过医药公司这一中间环节。具体的操作流程是：药厂向社会上的推销公司、经销商甚至个人公开招商———这叫做总代理———与之签下《委托推广协议》。总代理挂靠在正牌医药公司之下，代理每种药品交付其8%以上的配送物流费。总代理下面是分代理，分代理下面是跑医院的医药代表，行业内俗称“药虫”。这一复杂的销售代理链上的每个人，都可被圈外人称为“医药代表”。

　　2、钱色打通各“关节”

　　一般情况下，药厂有药品研发创意时，就要找代理人了，这叫做“大包”。代理人从药品的研发到患者真正使用的所有过程，都会介入。其中需要经过几个必要的环节：批药号、批价格、各地价格备案、进医保、招标、进医院、进科室。

　　这些过程的每一步都需要花钱，这些钱大多数都是由代理经销商垫付。

　　批药号。花钱从“批药号”就开始了。研发后，要向国家药监局报批，以拿到药品生产批号。这个过程就得花钱。除了公开收的报批费之外，底下有相关权力的人都要给钱。一般一个药品拿到批号，至少要几十万元。而且现在能把药品生产批号顺利报下来的人，都是一些跟他们有多年老关系的，一般人有钱也使不进去。

　　批价格。一个药品拿到生产的批准文号，厂家生产就合法了，出厂后就开始价格备案，简称备价，也就是定价。价格备价高还是低？发改委、物价局凭什么相信经销商的成本价格分析？这又得花钱。且必须在发改委的人那里把钱花到位了，人家才会给你备一个比较高的价格。

　　代理人往上报价，会把中间的所有成本写得极高。发改委给你审得细还是不细、信不信你报价备案的方式、会不会到别的地方去查你的成本，这就取决于代理人的“关系”。这其中就要花钱，至于花多少，怎么花，就看代理人的“道行”了。

　　一个产品的价格组成———生产成本、物料成本、能源损耗、研发成本、人工成本，这些开销一般都会往高报10倍。为什么报那么高呢？因为需要把从批药号到进科室，其中所有流程的“腐败成本”也算进去。但是这个成本不可能写在物价部门所看到的成本价格分析中，如何让他们“相信”代理人所报的“原料、人工”之类的虚高成本，这就是他花钱的意义所在。而这只是本省的定价，如果想要跨省、跨地区销售，医药代表还需要跨省备价。

　　跨省价格备案。跨省备价与同省备价花钱的“道理”一样，只是跨省备案的价格一般会比原厂所在地的价格要稍低一点。比如在河北某药厂的某药品定价为30元，在北京的定价很可能就是二十七八元。原因可能是北京当地政府本能地希望医保这部分财政开支少一些，有点砍价的意味。

　　无论怎样，行业里的潜规则就是这样。但是低多少就有学问了：价格压下来多一点，这个省的发改委才愿意用这个药，但低太多又赚不到钱。到底低多少，取决于发改委的一个文件。如果代理人没有“关系”的话，可能就低好几元，如果代理人有“关系”，可能只低一两元。单价几元的差别，关系到这个药品是否能在这个地区上市的问题。

　　进“医保”。下面就涉及到这个药品是否想进医保范围的问题。如果不进医保，由于不能报销，各医院用量肯定就少。不过这样的药一般是新特药，患者不用不行。如果某种药品想进医保，困难重重，并且面临着价格跳水的危险。因为医保由国家埋单，国家会通过价格调控使这个药品迅速降价。但是常规性药品为了“走量”还是愿意进医保的。

　　首先，要向各地政府医保办申请该药品进入医保。一般来讲，一个自费类的药品要进医保范围的话，在任何一个地方都不会白让你进的。比如在北京，一个药品要进乙类医保，五年前需要50万元，据说现在要100万元了。当你这个产品在全国一半左右的省份进了乙类医保之后，才可以申请全国甲类医保。

　　如果进了甲类医保，不管定价如何高，报销就不是问题了，销量也就不是问题了。这个过程也都是一步步在花钱。如果你想进全国甲类医保的话，一两百万元还拿不下来呢，我听说他们有花500万元拿下来的。

　　这部分钱，一般会交到中间人手里，由中间人递给相关的办事人员，比如处长、司长之类的，中间人自己留一点。一般直接收厂家或经销商钱的人很少。

　　药品招标采购。无论是否成为报销药———医保用药，药品必须通过招标才能进入医院，标的为：在目标时间内(比如说一年)在目标区域内，以什么样的价格允许某药品的销售。并不是说，国家或医院同意买你的货，而只是你有权在这里卖货而已。

　　就一些地区多年来的习惯而言，在招标中，一般一组里一个品种中标3个厂家，比如同样的左氧氟沙星，全国这么多厂家谁能竞争成为这3家，那么就得过来评标。评什么呢？包括产品的价格、质量、信誉度，是不是大厂名牌……实际上，还有一个相当重要的潜规则就是“谁来评”：负责产品的医药代表和评审办的负责人关系如何，关系到哪一步。这种长期人脉关系的形成，都是经销商花钱堆出来的。

　　评审办的人员每年都重新组成一次专家评审委员会，里面一般都是大医院的主管副院长、药剂科主任或者是著名专家；还有医保方面的政策专家，一些官员。

　　那些专门跑这条路的医药代表，能够在第一时间把所有评审委员会的名单都拿下来，里面总会有一些他熟悉的人，再通过这些熟悉的人“走”那些不熟悉的人的关系。

　　这些专家一般都有两个手机号，在评审期间，对外公开的那个手机号码就不用了，只有深入圈子的人才能通过另一个手机找到他。

　　有一些关系很硬的经销商可能晚上跑到他家里打牌，通过打牌输钱，一晚上输几万元或几十万元，用这种方式来贿赂。还有的是给其老婆钱，或是送他的孩子去国外读书。

　　还有一些经销商拿着相当级别的领导批条，这个更厉害。

　　进医院。拿到中标通知书，这个药品就可以分到各个医院，找那些“药虫”去做了，大的总代理不可能去跑医院的。

　　药品进不进得了医院，由各个医院的药事管理委员会决定，成员由各科室主任、药剂科主任之类的组成，把他们都得走遍了，人家才会一致投票允许你进这个医院。大医院一般要3万元到5万元。

　　任何一种药品都得单独公关。这还只是第一关。现在一些医院更绝，院方领导知道这里面利益重重，不知道是出于什么考虑，很多都执行一种叫主管院长或者副院长“一票否决制”的机制，来个民主———集中。或许是为了遏制过去药事委员会普遍遇到贿赂的趋势，但最终的结果，却会让“药虫”的贿赂成本大幅度上升———因为要买通这些主管领导，往往不是几个钱就能成的，很多情况下，他们要的是职位升迁、政治地位、学术成就等。当然，对于一些人来说，还有别的。

　　在此情况下，有一些年轻貌美的“药虫”甚至甘心给这类年富力强的少壮派领导们做地下“二奶”甚至“三奶”、“四奶”。不要以为她们有多么不堪，多么亏，其实，只要她们代理的药品得到主管院长或者副院长的全力推荐，各个科室的主任是不敢造次的，更是不敢设置任何障碍。她们所受到的优待，是任何其他同行所不敢比的。

　　在大医院，一个受到这种“重点照顾”的药品，每年就可以给她们带来数百万元甚至千万元的利润！现在，这类能人又有了新的活动趋势———自己不再直接进行药品推广，干脆帮别人的药品进医院、处理一些公共关系，然后坐地分成或者拿一笔进院费———当然，他们也不可能独吞，肯定是要跟别人分的。

　　进科室。假如进了这个医院了，要进不同的科室，还要跟不同的科室打通关系。因为即使医院的药房同意进货，但是如果科室一直没有要货的申请，医院也是不可能囤货的。于是，就必须让各个科室同意用你的药品。但是，那么多可以使用的品种，那么多可以替代的产品，有的品种比你的价格低、患者更愿意接受，人家凭什么要你的货？

　　答案是———公关。除了讲课、推广、交流之外(这些学术沟通实际上都是幌子)，最关键的只有一个———花钱。科室出去旅游、搞联欢会，都得让医药代表出钱，称为“科室开发费”。一个科室至少1万元，医院有多少个科室适合医药代表的这个药，他就得“开发”多少个科室。

　　终于科室主任让用这个药了，这时就要开始打点各个医生。医生收的钱叫“临床费”：按开方数量收费，这是带金销售，一般医保类药品的“临床费”是零售价的20%-25%，不是医保药品的“临床费”是零售价的30%-35%。因为非医保类药品需医生更费力地劝服患者接受。

　　医生和医药代表各有一套计算“临床费”的方法。每个医生开这种药开了多少支，自己都记好，病人去不去领他不负责。月底，医药代表会来取医生的开方记录，还要去药房打出实际销售了多少支的单子，这叫“核方”。一般开方记录和有效销售都有出入，如果出入不太大的话，就按医生的开方记录给“临床费”。如果出入太大，叫“冒方”。如果差出一两百支，这个医药代表就会慢慢把这个医生甩掉，不给他钱了。

　　医药代表通过什么方式来给医生“临床费”，这也是学问。一般医药代表和医生都很熟，会一一给各科室主任和副主任，他们拿到钱之后也会分一部分给下面的小医生们。有“良心”的主任就会给下面的医生分得多一些，“良心不好”的主任就自己独吞了。有的医院“管理”比较严格，会有一位医生负责统计处方，也负责向医药代表收钱，他去公平分配这笔钱，这叫“管理正规”的科室。

　　3、用纳税人的钱养医药体系的腐败

　　终于，经过层层加价后的药品到达了患者的手中。而患者最终本该付的钱，可能只是这个药品价格的30%左右。

　　业内人士共识，一般药品价格构成如下：

　　出厂价(批发价的20%)+国家税收(批发价的13%)+挂牌医药公司(批发价的8%)+代理经销商利润(批发价的10%-20%)+医药代表利润(批发价的10%-20%)+医院顺延加价(批发价的15%)+医生回扣(零售价的25%-40%不等)

　　零售价=批发价+批发价×15%

　　如前所述，所有的腐败都是由代理商、经销商预先垫付的，而最后埋单的却是患者。现在很多药品都进医保了，那就是等于纳税人的钱在养这个腐败，老百姓个体可能不在乎，因为他们可能只花百分之几，剩下的钱都是国家埋单。但是羊毛还是出在羊身上，这等于用集体纳税人的钱，在养医药体系的腐败。

　　由于中间各环节的腐败成本很高，所以在定价时，就要把价格定高。代理商也知道这样对患者不公平，但是没有办法，一个药品要运作下去，中间很多环节在向他要钱。付到最后，他还能剩下多少，还得看运气。

　　有很多药商卖赔了，因为这些药品回款速度太慢，医院或药店经常拖着不回款，如果走量很大的话，微亏很快就变成大亏，连给他喘气的机会都没有，瞬间就倒闭了。(法治周末 廉颖婷)