随着我国社会经济的不断发展，保险业务涉及领域众多，对国民经济发展的保驾护航，起了巨大的作用。由于保险的特殊性即保险缴交的保险费与赔款之间的比例杠杆比较大，加上新设立的保险公司主体的不断增多，管理水平、制度落实参差不一，在一定程度上给不法分子有了可乘之机，他们铤而走险，以身试法，制造保险欺诈案件屡见不鲜，严重危害了社会安定和广大民众生活。因此研究保险欺诈也是当前保险业发展中的重要工作之一。然而，广义的保险欺诈是保险合同双方当事人都可能构成保险欺诈犯罪。本文主要从狭义上研究投保人、被保险人或受益人的保险欺诈成因与防范对策。

□李毅文

保险欺诈案例

福建省公安厅命名为“福建安宁1号”的保险欺诈案件，于2015年12月17日福建省晋江市人民法院（2015）晋刑初字第2315号对被告人卢某等10人作出一审判决，被告人卢某10等人犯保险诈骗罪，最高的判处有期徒刑八年，并处罚金人民币八万元。其他成员也分别判处相应的有期徒刑，并处罚金。

案情原委：2014年8月泉州市保险行业协会（以下简称“市协会”）22512378投诉热线电话，接到朱某投诉G保险公司的电话，称其投保的车辆出险后，该公司一直拖延不赔。市协会按工作流程，通知G保险公司来了解情况后得知，该车在福建某地行驶掉入路边水池，现场可疑。同时，市协会又接到Z保险公司反映卢某的投保车辆在时隔几天时间，出险两次事故，在第二次定损中发现前次更换的配件均变为旧件，从三个事故中发现与晋江某汽车维修厂有一定的关联。车牌号、修理地方、现场均有可疑之处。市协会十分重视，一方面继续协调朱某投诉问题，另一方面将三个案件转交市协会反保险欺诈工作组查实。经通过省协会向中保协提取泉州所有财险公司上述有关投保人、被保险人、车牌号码、发动机号、维修厂、出险的记录、赔款情况等进行综合比对、排查分析，又发现新的线索。在五家保险公司的赔案里，分别有多部车辆号频繁过户、多次出险、发动机号、投保人、被保险人、驾驶人员、修理地方、报案电话、均有纵横交错的复杂关联。工作组立即整理材料向市公安局经侦支队反映，泉州市公安局经侦支队初步分析认为有重大嫌疑，遂立案侦查，并向福建省公安厅经侦总队汇报。经泉州、晋江两级公安部门调集警力加班加点、眀查、暗访、蹲守、取证，在省公安厅经侦总队领导督战下，泉州市、晋江市两级公安局经侦支队（大队）联合办案，市协会反保险欺诈工作组积极协助，卢某保险欺诈团伙终于被一网打尽。此案共抓捕犯罪嫌疑人10名，在公安部门的政策攻击下，在证据面前犯罪嫌疑人最终交代骗保事实真相。卢某一伙保险欺诈团伙利用自己开办的一家不显眼的汽车维修厂为窝点，集结同伙10人，打着维修汽车的幌子，有预谋、有计划，以非法获取保险金为目的，自2012年以来，单独或结伙在厦门市、漳州市、泉州市等地，对五家财产保险公司承保的机动车采用故意碰撞路边石墙、故意碾越路边石条，故意与同伙将被保险的机动车相互碰撞等手段制造保险事故，实施保险诈骗行为，有的案件是勾结保险公司内部查勘人员一起实施。共作案18起，骗取保险金达516962元。

当前，保险欺诈现象愈演愈烈，反保险欺诈形势日趋严峻，本文借此案例为引，对狭义的保险欺诈犯罪行为从多个角度进行综合分析，并提出防范的建议。

保险欺诈的概念和来源

“欺诈”一词，在英语中“Cheat”是骗取、欺骗、哄骗的意思，其含义与汉语基本一致的，都是欺骗的意思。著名法学家王利明教授认为：“所谓欺诈，是指故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方基于错误判断作出意思表示。”因此对“欺诈”一词归纳起来有两种意义：一是指故意用虚假的实事欺骗他人的行为；二是指故意用虚假的实事欺骗他人，并诱使对方因欺骗作出错误意思表示的行为。然而，构成欺诈行为基本有四要件说，一是必须具有欺诈人的欺诈故意；二是欺诈人的欺诈行为；三是被欺诈人因欺诈而产生错误表示；四是欺诈人的欺诈行为与被欺诈人因欺诈而产生错误表示有必然的因果关系。

保险欺诈，有狭义的保险欺诈与广义的保险欺诈之分，狭义的保险欺诈是指保险合同中的投保人、被保险人或受益人不遵守诚信原则，以骗取保险人的保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或对其发生的事故夸大损失程度等手段，致使保险人产生错误的认识，而向保险欺诈人赔偿（或给付）保险金的行为。这是最为常见的，也是现在无论是学者还是百姓讨论和议论最多的保险欺诈现象。广义的保险欺诈，除上述含义外，还包括保险人、保险中介以及其他与保险活动相关的主体违背保险诚实信用原则，单独或与他人共同实施的欺诈行为，如制造虚假证明、制作虚假保险赔款。此外还有第三人的欺诈，如冒充保险单所有人向保险人进行索赔等。在现实社会生活中，我们通常看到的大多是前一种。

保险欺诈，在保险史上，最早来源于英国的人寿保险业务，随之蔓延，现在已成为世界各国保险业的一个公害。根据有关资料显示，在英国有四分之三的健康保险索赔中存在保险欺诈行为，美国保险总赔款支出约有10%至20%被保险欺诈人所骗取。目前，在我国保险业不断发展的同时，进而诱使着一些为了金钱，丧失道德、人性泯灭的不法分子，不择手段，在保险领域以保险金为对象，实施保险诈骗行为。由此保险欺诈案件也呈上升趋势。

保险欺诈的主要表现形式和法律特征

关于对“欺诈”的立法，在我国古代社会中早就有之。三国时期，魏律将其从秦汉贼律中分出，称为“诈伪”。北齐时期，曾将这种行为改称为“诈欺”。在古罗马法中，一切为使相关人受骗或犯错误以便使自己得利的伎俩或欺骗，均为诈欺。古罗马翻译家拉贝奥给诈欺下的定义是：一切为蒙蔽、欺骗、欺诈他人而采用的计谋、骗局和手段。国际统一私法协会1994年编撰的《国际商事合同通则》第38条注释将欺诈的概念解释为：“欺诈行为是指意欲诱导对方犯错误，并因此从对方的损失中获益的行为。”

对投保人、被保险人、受益人的保险欺诈行为情形，我国《刑法》作了五项概括。我国《刑法》第198条第1项规定：“投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；”这种情形是指投保人为了骗取保险金，故意使用虚假的证明材料或虚构事实编造不存在的保险标的，发生保险事故后非法获取保险金的行为。例如，某企业的仓库只存放机器设备，没有成品货物。在保险事故发生后，该企业编造假账目、提供伪造的成品货物单证向保险人骗取保险金。第198条第2项规定：“投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；”如投保人、被保险人或受益人为了骗取保险金，利用发生保险事故，故意夸大保险标的的损失从中骗取其不应当获得的保险金；或未曾发生保险事故，向保险人提供编造的实事，骗取保险金的行为；或对保险事故的原因作虚假的陈述或者隐瞒真实情况的行为。如驾驶员醉驾，发生交通事故后，让他人顶替的行为。第198条第3项规定：“投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；”发生保险事故是获得保险金的前提条件，也是建立保险制度的根本宗旨。如我国台湾地区2004年的保险欺诈大多是欺诈人与医院沟串，以虚假住院手法进行医疗保险欺诈。到2011年医疗保险欺诈方法开始转变为，同一被保险人向多家保险公司投保后，假扮罹患精神病的形态申请到医院住院医疗，从而骗取保险公司的保险金。也就是，无中生有编造未曾发生的保险事故骗取保险金的行为。第198条第4项规定：“投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；” 这项犯罪行为只限于财产保险活动中，所谓造成财产损失的保险事故，是指在保险合同的有效期限内，通过人为的故意造成保险标的的出险的保险事故，致使保险财产遭受损失，从而向保险人骗取保险赔款。如企业老板向保险公司投保企业财产保险，而后故意放火将滞销产品烧毁，向保险公司骗取保险赔款。第198条第5项规定：“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的；”这种情况发生于人身保险中，一般是投保人、受益人采取谋杀、投毒、伤害、遗弃、虐待等方法故意制造人身事故，致使被保险人死亡、伤残等，而取得保险金的行为。如某人为其配偶投保高额人身保险后，故意将其配偶驾驶的汽车的刹车装置破坏，造成其配偶死亡，骗取保险金。

保险欺诈的成因

（一）保险特性因素客观上给不法行为人带来诱惑

由于保险是由投保人缴纳少量保险费，一旦发生保险事故，可以获得上百倍或上千倍的赔偿。或者说，具有低投入高回报的效应，由此诱发了保险欺诈人追求金钱的欲望膨胀，丧失理性，产生不法动机，期望诈骗成功一夜暴富，而实施保险欺诈犯罪行为。

（二）投保人、被保险人或受益人守法意识不强

投保人、被保险人或受益人的法律意识薄弱，不懂得厘清什么是非保险欺诈行为，什么是保险欺诈行为的界限。有的就是抱着侥幸的心态，认为即使诈骗行为被识破，最多不过是让保险人拒赔而已，能骗就骗，骗不了也无代价，或者自认为其手段是天衣无缝，可以瞒天过海。

（三）保险公司核保核赔管控机制不完善

一是在保险市场竞争激烈的现状下，基层保险公司由于年年保费任务的压力，重展业、轻理赔的思想，几十年来始终没有很好的调整。尤其是承保时的风险评估，始终得不到重视。这给不法行为人有了可乘之机。在一定程度上促使道德风险和逆选择流向保险公司。

二是由于保险业务快速发展，理赔人员的业务素质、人员数量无法得到应有的保障，后台管控不到位。尤其是非车险业务，多数保险公司承保前的风险评估未能落实，同时熟悉非车险业务的查勘理赔人员十分欠缺，使非车险业务潜在着较大的保险欺诈隐患。

三是在反保险欺诈中，保险公司处于信息弱势。保险公司之间的反保险欺诈信息相互闭塞，难以应对当前保险欺诈人的狡诈手段。保险公司反保险欺诈专业人员严重欠缺，甄别手段不强，对一些索赔金额不大、有疑点但无证据的案件，只好赔付，但又无继续跟踪，也是反保险欺诈中有待加强的工作。

保险欺诈的防范措施

（一）加强打击保险欺诈力度

目前我国在惩处保险欺诈行为的法律依据，主要根据我国《保险法》和《刑法》中相关规定。但对保险欺诈行为未遂案件处罚力度不足，也是给违法行为人带来一种侥幸心理。因此在法律上应加强保险欺诈行为未遂案件处罚力度，完善我国反保险欺诈法律制度。可借鉴国际反保险欺诈立法经验，如美国各州将保险欺诈纳入刑法典，加利福尼亚州的刑法典规定，意图诈骗保险人，而故意破坏、毁损、丢弃或转让行为人后或第三人占有并已投保盗窃、侵占或其他损害保险之财物者，处二、三年或五年州监禁刑及五万元以下罚金。这是其一。

其二，保险公司可借鉴国外反保险欺诈的经验，在内部设立反保险欺诈的职能部门，如美国的保险公司设有“特别调查科”，配备专职反保险欺诈人员。反保险欺诈人员应进行专门培训，增强反保险欺诈意识，提高反保险欺诈技术手段。各保险公司可通过保险行业协会反保险欺诈中心建立反保险欺诈数据库，完善“保险欺诈黑名单”制度，构成反保险欺诈信息共享平台，对涉嫌保险欺诈案件进行比对和排查。保险行业协会、保险公司应主动与公安部门建立常态性的沟通联系、研讨保险欺诈案件机制，发现问题及时查处。

（二）加强保险公司防范机制

加强保险公司责任意识，制定有效风险管控制度。利用和提升现代科学技术信息平台，在核保前对保险标的进行科学的风险评估，加强理赔环节中的查勘、定损、核赔工作，对查勘、定损、核赔人员应建立反保险欺诈考核制度，将反保险欺诈工作纳入风险管理体系。责任到人，尤其对在反保险欺诈工作有贡献的人员应予以表彰和奖励。同时，加强保险公司治理层面的责任意识，切实做到反保险欺诈管理工作全员有意识、运行有机制、执行有力度、工作有成效。

（三）加强对保险消费者教育

从正面上，加强对保险消费者的法制宣传教育工作，广泛开展保险知识和保险法教育活动，普及保险消费知识，引导保险消费者树立诚信投保、理赔、依法维权观念。大力宣传反保险欺诈政策措施，使人们充分认识到保险欺诈对社会的危害性，对保险欺诈行为人人自知其害，形成全社会广大民众共同关注、共同参与的反保险欺诈舆论氛围。尤其加强对反保险欺诈的法制宣传教育，体现法律的震慑力。应通过报刊、杂志、广播、电视、微信公众号等媒介，加强反保险欺诈宣传，对典型保险欺诈案例进行曝光，让人们明白保险欺诈是一种犯罪行为，其受害的不仅仅是保险公司，广大诚实的投保人、被保险人或受益人也是最终的受害人。反保险欺诈工作应引导社会公众积极参与，取得社会各界的支持，制定奖励办法，鼓励举报和揭发保险欺诈事件，使保险欺诈行为成为过街的老鼠人人喊打。