一游客境外身亡惹保险理赔争议，北京市一中院终审维持原判，判令保险公司赔付其法定继承人急性病身故险保险金15万元、丧葬费用险保险金1.6万元

■本报记者 游 婕

　　宫先生在境外旅游期间，突发疾病在酒店卫生间去世，其法定继承人与保险公司之间就保险理赔问题发生纠纷，因协商无果，宫先生的配偶及子女共同将保险公司诉至法院，要求其支付保险金26.6万元。不久前，北京市第一中级人民法院作出了维持原判的终审判决。

●诉讼案由

    2010年4月，宫先生参加环境国际旅行社有限公司组织的赴埃及旅游的旅行团，同年3月31日，北京某人寿保险公司出具了旅游意外伤害保险承保确认书，内容包括意外身故、残疾险，保险金为25万元；急性病身故险，保险金15万元；丧葬费用险，保险金1.6万元，旅游地为埃及。同年4月22日，宫先生在埃及所住酒店的卫生间内意外身故，同团人员在第一时间向该保险公司报案，埃及当地医疗机构出具了意外心脏骤停的死亡证明。之后，在中国驻埃及大使馆的帮助下，宫先生的亲属到埃及办理了相关手续，将其遗体运回国火化。期间，北京某人寿保险公司不予积极办理，故宫先生的配偶蔡女士和两位子女将其诉至北京市海淀人民法院，要求其支付意外身故保险金和丧葬费用保险金共计26.6万元。

　　保险公司辩称，2010年4月，环境国际旅行社有限公司为其组织的前往埃及旅游的8名游客向该公司投保了寿险旅游意外伤害保险，保险公司出具了承保确认书。被保险人宫先生的死亡不构成涉案保险合同规定的意外伤害导致死亡的保险责任，请求法院驳回蔡女士及其两位子女的诉讼请求。

●法院判决

    海淀区法院审理认为，该案中，旅游意外伤害保险承保确认书中涉及身故的主险险种分别为意外身故、残疾险和急性病身故险，根据死亡原因，宫先生身故应适用急性病身故保险。保险公司已将急性病身故作为独立险种予以承保，被保险人如因急性病身故，根据保险合同承保险种约定，应以急性病身故保险进行赔付，不应再适用意外身故、残疾保险。

　　另外，关于丧葬费用保险金，保险合同中约定包括死亡处理费给及遗体遣返费，但未对死亡处理费用的定义进行解释。本案中，保险公司称丧葬费用保险金中涉及的死亡处理费用不包括死者亲属处理后事花费的住宿费及交通费。原告蔡女士和子女则认为死亡处理费应当包括亲属去国外处理后事以及到国外住宿、交通费用。

　　法院认为，依照法律规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。据此，今年7月，海淀区法院一审判令保险公司赔付蔡女士及子女急性病身故险保险金15万元、丧葬费用险保险金1.6万元。原告不服，提起上诉。今年9月，北京市第一中级人民法院终审驳回上诉，维持原判。

●法官说法

死亡原因符合急性病条款定义

　　　　北京市海淀区法院民三庭法官宋硕分析说，就本案而言，双方争议主要体现在宫先生因心脏骤停死亡后，其保险理赔到底应当适用意外身故险种还是急性病身故险种。因保险合同中除约定意外身故、残疾险外，还约定了急性病身故险，且对急性病的定义作出了明确语义解释。宫先生死亡原因符合急性病条款定义。在此种情况下，对于宫先生的身亡，保险公司应当依据急性病险种规定进行赔付。宫先生继承人主张适用意外身故险自然无法得到法院的支持。

　　本案中，双方另一争议焦点在于丧葬费用险保险金是否应当予以赔付。实践中，由于大多数保险合同条款系由保险公司事先拟定，对于涉及专业性和技术性问题的条款，普通投保人往往难以准确理解。因此，为维护处于弱者地位的投保人、被保险人与受益人的合法利益，《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。就本案而言，双方当事人对丧葬费的适用范围作出了两种以上的解释，且都有各自道理，因此，在对合同条款存有争议的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。
（游 婕）