□本报记者 祖兆林

日前，在江苏省淮安市清河区大病保险结算窗口，淮海街道居民杨先生1分钟就办完了报销手续。这着实让他欣喜：“不像以前报销医疗费要来回折腾好几次，真省心！”

“淮安市与人保财险联手推出大病保险一站式服务、一体化结算保姆式服务新模式，不仅给群众带来了实惠，也提升了医保基金的保障效应。”淮安市人社局党委委员、医保中心主任陈树国对记者说。

淮安人保财险社保部负责人李江红介绍，为了推行大病保险保姆式服务、一站式结算，淮安人保财险投入近60万元对业务系统进行升级改造，实现了医保管理信息系统、医院HIS系统和淮安人保财险健康险专项管理系统的无缝对接和数据共享。同时，在各县区医保服务窗口，城镇居民医保与城镇医疗救助相衔接，实现一站式即时结算服务。对于本地就医患者，在出院时无需缴纳大病保险赔付费用，而是由医保中心和淮安人保财险直接结算；对于转外就医患者，在结算基本医疗保险赔偿的同时，由医保代为垫付，大病保险也同步进行补偿，之后淮安人保财险和医保进行结算。这样，病人出院时即可实现大病费用与基本医疗费用同时结算，有效方便了参保人员报销。

家住涟水县保摊镇的陈某，宝宝因“早产儿支气管肺发育不良”在市妇幼保健院重症室住院半年。当陈某在新农合窗口拿到一式三联的结算清单时，惊喜地发现，总费用131473.94元，新农合和大病保险结报114035.26元，医疗费中的新农合报销和大病保险部分被现场结报扣减，他只需支付个人承担的费用。“不用折腾到镇里报销了。真没想到报销这么快、赔付这么多，党的好政策真是暖人心啊！”陈某露出了开心的笑容。

为避免过度医疗，淮安人保财险量身定制并推行了按病种分值管理的“智能审核系统”。据李江红介绍，该系统的主要特点是智能化、实时化、数据化、信息化、分析化，运用三大知识库（临床知识库、医保知识库和医药标准知识库），做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。通过对医保医药服务单位上传的全部医疗费用单据和明细项目数据进行比对、筛选，一方面，监督医生谨慎用药，避免滥开药、多开药等现象；另一方面，有效遏制少数人恶意套取医保基金行为。

淮安人保财险还为大病患者打造贴心的“驻院代表制”服务。淮安人保财险副总经理陆霞云介绍，淮安人保财险与市、县区医保中心（处）联合招聘了70余名医学、财务、计算机等专业人才，组建了城乡居民大病保险、意外伤害调查、精准扶贫保险服务团队。其中，淮安人保财险引进的7名医保管理型人才，均在市医保中心有着8年的医保管理与操作经验。

2017年5月，淮安人保财险在其社保部成立城乡居民大病保险联合管理办公室（以下简称“联管办”）。联合办公人员制定每周巡查计划，对各县区在市区45家医院住院患者的信息进行梳理等工作。截至8月中旬，联管办走访小组已巡查各县区城乡居民医疗保险6284人次，发现违规165人次，涉及医疗费用242.44万元。

驻院代表制实施以来，淮安人保财险积累了一定的医疗保险承办与管理经验，锻炼了一支熟悉医保政策的专业服务队伍，形成了一个专业性强、综合水平高、服务形象好、管理内涵深的优质团队。

据淮安人保财险总经理卢勇其介绍，为切实解决涟水县农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，进一步减轻贫困人口看病就医负担，涟水县扶贫办为全县低收入人口投保精准扶贫医疗补充救助保险，人保财险涟水县支公司中标。参保人群主要是涟水县农村“十三五”期间建档立卡低收入农户且参加新型农村合作医疗的人员。经统计，2016年底符合条件共有129073人。在扶贫办的协助下，人保财险涟水县支公司发放4万余份政策宣传单及海报，及时送到乡镇并由各乡镇发放到贫困户手中。精准扶贫医疗补充救助保险的补偿顺序是，在新农合、大病保险、民政救助报销后，剩下的医疗费用进入此项进行报销，进一步提升了报销比例。

家住涟水县东湖集镇马厂村于里组农民周素英，不久前来到县政务服务中心大厅新农合报销经办窗口，拿到了政府精准扶贫医疗救助补充保险赔款22541.17元。65岁的周素英患脑梗多年，动脉瘤经过住院手术治疗后，共花医疗费175068.6元，新农合和大病保险分别报销28220.45元和29568.63元。在2017年手术刚做完，周素英就接到人保财险工作人员的电话通知，又领取一笔精准扶贫医疗补充救助保险补偿款。为此，周素英的小儿子和她一起送去了“理赔见真情、温暖送人心”锦旗。

统计数据显示，自2013年承办大病保险以来，淮安人保财险所承办的城镇居民大病保险项目和涟水、清浦、洪泽等3个县区新农合农村居民大病保险项目，保障服务人群198万；3年累计赔付6.2万人次，赔付金额近1.5亿元，让更多大病患者敢看病、看得起病。