■本报记者 聂国春

　　投保了机动车商业第三者责任保险，是否第三人的人身赔偿金额就可高枕无忧呢？原本以为给伤者治疗的费用会由保险公司全额赔付的刘女士，却在理赔时遭遇了“国家基本医疗保险标准”的瓶颈。在第三者的7000多元自费药遭到拒赔后，刘女士一纸诉状将中国人保财险石景山支公司诉至法院。6月27日，此案在北京市石景山区人民法院开庭审理。

第三者险医药费赔偿争议多

　　2009年9月，刘女士驾车将人撞伤。为此，刘女士先后向伤者支付医疗费、鉴定费用计5.4万余元。因为之前已经在保险公司为爱车购买了保险，刘女士认为，伤者在医院治疗期间的费用该由保险公司赔付，不会给自己造成多大的负担。

　　然而，在将理赔材料送到保险公司后，刘女士却只领到了4.6万余元赔偿款。保险公司给出的理由是，剩余费用都是自费用药，根据保险合同规定，保险人只在医保标准内赔偿。在多方交涉无果后，刘女士向法院提起诉讼。

　　庭审中，保险公司代表称，保险合同第27条明确规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。“国家基本医疗保险，就是医保范围之内。”
　　与刘女士一样，家住北京延庆县的张先生也遭遇过三者险医药费赔偿纠纷。张先生因交通事故向第三人支付1.1万余元，后向保险公司理赔遭拒。今年4月20日，北京市延庆县人民法院一审判决保险公司支付张先生上述费用。

　　记者了解到，关于机动车第三者责任险中医疗费用的理赔标准，机动车第三者责任险保险条款一般都有明确的约定，即“保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。按理说，这一约定的含义基本上比较清晰，不应产生任何争议。但事实上，类似案件在全国各地法院屡有出现。

　　2010年7月，上海保监局通过对上海各法院此类案件的审理情况进行调研发现，保险公司、被保险人对此看法有所差异。

　　保险公司认为，保险人按照国家基本医保标准核定医疗费用的赔偿金额，既是保险合同的约定，也是保险行业传统的通行做法。由于保险公司对医院实施的诊疗项目是否必要无法控制，所以只好借助于国家医保标准来控制自身经营风险，因而对国家医保标准范围以外的医疗费用不予理赔。

　　第三者险投保车主则认为，有的费用尽管超出国家基本医保标准范围，但也是医院抢救所必须支出的。同时，伤者治疗都是医院说了算，投保人也没有办法，医治费用当然应该在理赔范围内。尤其值得注意的是，保险人对超出国家基本医保标准的医疗费用不予理赔属于免责事项，但保险公司没有在保险合同的责任免除项下予以明示，也没有向被保险人做过特别说明，明显有悖于《保险法》的要求。不少投保人认为，这样明显有失公平的规定，应属无效条款。

法院审理标准不一

　　事实上，上海保监局调研发现，不单是保险公司和投保人之间就此有不同看法，各地法院在审理时也有不同的考虑。

　　一些法院认为，保险合同关于医疗费用赔偿标准的条款仅仅是对理赔范围的界定，该条款合法有效，不属于医保标准范围的费用，保险公司不应赔付。

　　也有法院认为，有关保险人只按照医保标准核定医疗费用赔偿范围的条款，实际上是保险人对非医保范围医疗费用赔偿责任的免除。保险人未将其列入“责任免除”项目予以明示，也未向投保人作特别提示，因此该条款无效。况且，从公平合理的角度出发，只要医疗费用是用于抢救的必要费用，保险公司就应予以理赔。

　　还有法院认为，保险公司对医保标准范围以外的医疗费用不予赔付具有一定的条款基础，但并不完全符合法律规定，也并不完全合情合理。如果保险公司在核定医疗费用赔偿时，不顾实际情况，绝对地排除赔偿必要的医疗费用，将有悖该险种设立的初衷。

　　记者了解到，北京延庆县法院在判决张先生一案时，采用的就是第二种观点。

建议设置“责任限制”条款

　　据了解，在《机动车交通事故责任强制保险条例》通过后，中国保险行业协会也制定了《机动车商业保险行业基本条款》，分为A、B、C三款，供各商业保险公司选择参考适用，但三种条款中的第三者责任险部分，在医疗费用方面同交强险条款完全一致：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。

　　北京市律师协会财险委员会主任、国浩律师集团詹昊律师告诉记者，第三者险的上述规定主要是基于保险公司风险管控的考虑。因为现阶段可能存在部分医疗机构胡乱用药、投保人对自费药采取放任态度等现象。

　　但在徐州市中级人民法院法官李玲看来，商业第三者险与交强险不营利的经营原则不同，保险人实质上是以营利为目的的，在医疗费用的认定上应区别交强险和三者险，前者承担的医疗费用应当符合国家基本医疗保险的标准，后者则要加以审查。

　　李玲认为，法院在审理第三者险医疗费用赔偿数额案件时，宏观上仍应坚持参照医疗保险标准来确定赔偿的医药费用数额的基本原则，但在具体案件的处理上应着眼于以人为本、平衡利益、从宽把握。首先，审查保险人是否尽到了明确说明义务，否则该条款对投保人不产生效力。其次，人民法院应当进一步从以下角度审查并作出具体处理。一是对于抢救期间的医疗费用，一律纳入保险赔偿范围予以确定。抢救费用的界定，可以借鉴《机动车交通事故责任强制保险条例》之规定。二是对于非抢救期间发生的医疗费用，对于自费用药，若医生证明是必须采用的，也应当理赔。三是对于其他自费药，可以剔除在保险赔偿的范围之外。

　　上海保监局也表示，部分法院提出设置“责任限制”条款、加强“责任限制”条款提示和说明，以及适当放宽抢救费赔偿范围等建议，保险公司应积极进行尝试，努力改进条款设计，有效控制此类保险争议案件的发生。