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随着我国医疗保障体系的不断完善发展，商业保险公司在社会保障中的作用日益凸显。中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿寿险”)作为国内领先的保险企业，其驻苏分支机构在大病保险经办方面做出了优异的成绩，不仅提升了保险服务经办质效，也为居民群众带来了实实在在的保障。
在常州溧阳社渚镇湖西村村委会的基层医保服务点，村民刘女士仅用10分钟就完成了业务办理，她对“家门口”的医保服务非常满意。“以前办医保，必须到市区的行政服务中心医保窗口，现在咱们自己村里就能办，真的太方便了。”刘女士说道。
据了解，溧阳市在“15分钟医保服务圈”建设完成基础上，精细推进医保服务站建设，持续完善“县、镇、村”三级医保服务体系，实现医保医疗深度融合、为民服务无缝对接。在此过程中，中国人寿寿险溧阳支公司给予了大力协助。湖西村党总支书记、村主任沈建胜介绍，中国人寿大病保险经办团队在政策宣导、群众答疑等方面提供专业支持，在日常服务过程中帮助老年群体手机操作转诊、领取电子医保码，帮助解答报销计算过程。“在报销遇到障碍难题时，还能立即帮助联系市里的医保中心专业人员，给予最准确的解答处理，切实提升参保群众获得感。每年四季度居民医保收缴时，中国人寿团队还积极帮助动员征缴，有效提升居民医保参保覆盖率。”
“常州城乡居民大病保险自2014年开始实施，旨在缓解居民百姓因病致贫、因病返贫的现象”。常州市医保中心副主任王夕丰介绍，常州地区城乡居民大病保险在制度建设、政策待遇、经办管理、信息系统建设、基金稽核等方面实现了“八统一”，在此过程中，中国人寿寿险常州市分公司积极参与并承办了包括居民医保、大病保险、医疗救助、基金监管在内的多个项目，得到政府部门和广大百姓的高度认可。尤其是在溧阳地区，近年来在基金监管稽核方面采取创新举措，成效显著，2023年，溧阳市医保局成功入选国家级医保标准建设试点，成为省内唯一一家县级试点机构。中国人寿寿险溧阳支公司积极参与试点项目，以规范化的经办流程和标准化的服务模式打造标杆。试点过程中，溧阳支公司不仅加强了与政府的合作，还通过多种形式的宣传活动，提高了公众对大病保险政策的认识。
作为最早参与徐州地区大病保险业务经办的商业保险公司之一，中国人寿寿险徐州市分公司十年间累计参与徐州市四轮大病保险经营管理工作。2014-2017年，中国人寿寿险徐州市分公司参加徐州市第一轮城乡居民大病保险业务，基金规模4亿元，结算约10万人次，支付理赔款3.56亿元;2018-2020年，公司负责徐州丰县、沛县、铜山地区3年大病业务承办，覆盖315万参保群众，期间赔付30万人次，赔付金额达7.57亿元;2021年开始，公司连续两轮成为城乡居民大病保险首席承保人，统筹负责全徐州市业务理赔结算以及项目运营。通过创新服务模式，优化管理举措，中国人寿寿险徐州市分公司进一步助力社会保障制度完善，有效提升参保人员的医疗补助待遇，社会效益明显，运行情况稳定。
为了更好地服务近千万参保人，中国人寿寿险徐州市分公司积极向徐州市医疗保障局提出申请，设立了“徐州市城乡居民大病保险运营中心”。这一举措旨在为参保人提供规范化、标准化、惠民化的保险服务，开启了商业保险公司经办医疗保险的新局面。在医保基金管理方面，中国人寿寿险徐州市分公司长期积累技术能力，加大专业队伍投入，组建市级医疗专家库，搭建了集“智能审核、机构巡查、案件调查、专家会审”四位一体的医疗风险管控体系，助力医保提升基金管理水平和使用效能。2021年至2024年3月，三个片区共稽核外伤(中毒)案件28.6万件，拒赔违规案件3.4万件，预估挽回医保基金损失高达2.85亿元。
为了减轻参保人的负担，徐州在优化大病保险结算服务方面持续发力。通过与医保、医疗机构的系统对接，实现了全市600多家医院大病保险“一站式”结算服务，达成了患者“最多跑一次”的目标。这一举措为因病致贫、因病返贫的家庭提供了有力支持。中国人寿寿险徐州市分公司业务负责人介绍，运营过程中，公司与政府部门、商保机构、医疗机构多方协同合作，通过信息共享、政策衔接等措施形成保障合力，全面推动城乡居民大病精准帮扶政策落地见效。同时针对城乡居民大病患者特殊人群采取提高医保报销比例、降低起付线、提供医疗救助等措施，体现了医保政策对特殊人群的倾斜性，为他们提供了更加便捷、高效的医疗保障。
家住徐州市刘集镇郭桥村二队的薛女士家庭就是典型的受益案例。2024年年初，薛女士因病住院，前后花费了近70万元。得益于徐州医保的精准帮扶政策，政府报销了大部分费用，加上救助，最终自费部分仅为10多万元。薛女士的丈夫杨先生表示：“如果没有徐州医保的精准帮扶政策，我们全家根本无力应对这次灾难。”
在常州溧阳，中国人寿寿险溧阳支公司同样积极关心困难群众。2017年开始，公司在当地医保中心和民政局协助下开展困难群众医疗救助工作，困难群众身份审核通过并录入系统后，由专项工作小组实施跟进负责，能享有更多的报销金额。2023年，中国人寿寿险溧阳支公司共配合医保部门完成困难群众居民医保参保缴费1.35万人，全年累计结算完成门诊、住院医疗救助超15万人次，救助资金支出总额达3千万元。
溧阳市民陈先生因煤气瓶泄露爆燃事故导致全身严重烧伤，意外发生后，陈先生被送往无锡市江南大学附属医院进行抢救，虽然暂时脱离了生命危险，但后续治疗过程漫长且费用高昂。入院后，家人东拼西凑陆续缴纳了30余万元，然而面对70余万元的医疗账单，仍有很大缺口。参保人员异地就医需要提前备案方可享受待遇，否则需要自行垫付医疗费用回到参保地进行报销结算。一筹莫展之际，陈先生的儿子找到当地村委会想寻求社会捐助，中国人寿寿险溧阳支公司了解情况后，积极联络当地医保局和医疗机构“特事特办”，由大病保险进行托底。三方共同配合下，由医保基金先行垫付，家属们则无需立即支付高额的医疗费用。“感谢大病医疗保险政策，在我们最困难的时候伸出了援手。”陈先生的儿子含泪说道，“正是有了中国人寿大病医疗服务团队的不懈努力，才让我们看到了希望。”
中国人寿寿险驻苏分支机构在大病保险经办领域的卓越表现，不仅是企业自身实力的体现，更是对社会责任的践行。城乡居民大病保险政策的深入开展，在提升参保人员医疗补助待遇的同时，也极大缓解了因病致贫、因病返贫的问题。中国人寿通过创新服务模式、提升基金管理水平、加强专业队伍建设等多方面的努力，为参保群众提供了更加便捷、高效的医疗保障。未来，中国人寿将继续秉持“以客户为中心”的服务理念，发挥商业保险的优势，积极构建和谐社会，建起更多家庭的健康“护城河”。(李嘉伟)
