■林静
　　本报12月1日B3版根据北京朝阳区人民法院公布的医疗纠纷案型，以《完善病历管理成医院当务之急》为题，介绍了病历书写和管理疏漏造成医患双方矛盾加剧，引发信任危机的现状，同时曝光了多起由于病历瑕疵造成的医患纠纷典型案例，呼吁医院完善病历管理，增强责任意识。
　　12月15日，北京市朝阳区人民法院发布通报称，国家卫生和计划生育委员会办公厅已就朝阳法院发送的完善病历完成时限等司法建议正式复函，并已经对有关内容进行了认真研究，将逐步健全病历管理相关规范及程序，提高病历质量和管理水平，保障医患双方合法权益。
　　今年8月28日，针对医疗纠纷案件审理中发现的问题，朝阳法院向国家卫生和计划生育委员会发出两份司法建议函，建议其完善《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》，明确各种病历的完成时限、电子病历的锁定方式、流程及医疗机构的告知义务等，减少因病历瑕疵及病历异议导致的纠纷。
　　朝阳法院有关人士表示，司法实践中因病历完成时限不明确引发的争议并不少见。许多医疗纠纷均发生在诊疗过程中，因此在诊疗尚未结束时，患方就会提出封存病历。在此情况下，已完成的病历均应封存，但由于部分病历完成时限不明确，医方往往称未完成病历不能封存全部病历，以致医患双方产生争议。朝阳法院指出，现行的《病历书写基本规范》，仅规定了门（急）诊病历记录、入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、交（接）班记录、转科记录、抢救记录、有创诊疗操作记录、手术记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、麻醉同意书的完成时限。而对于日常病程记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书、长期医嘱单和临时医嘱单、体温单等病历资料，则未规定完成时限。因相关规定的欠缺，导致法院在审理案件时，对存在争议的病历难以判断医患双方的责任。为此，朝阳法院建议国家卫计委尽快明确各种病历的完成时限。
　　同时朝阳法院在司法实践和调研中发现，自2010年卫生部开展第一批电子病历试点以来，电子病历的应用已经日益广泛；但是实践中，电子病历信息管理系统往往由医疗机构自行建立，各医院电子病历系统的运行情况、性能水平不一。另外，原卫生部于2010年2月颁布的《电子病历基本规范（试行）》虽规定了电子病历应当锁定，但并未明确提出锁定的主体、具体的锁定流程及方法，上述缺失导致部分医疗机构因未锁定电子病历引发患者争议，并造成法院无法确定未锁定病历的责任主体。为此，朝阳法院向国家卫计委发出司法建议，建议要求各医疗机构结合自身电子病历信息系统的运行情况制定本单位的电子病历锁定方法及流程规范；建议要求医疗机构以适当方式就电子病历锁定相关事项向患者告知；建议明确医患双方均有权提出锁定电子病历，规定电子病历应在医患双方共同在场或公证机构见证的情况下锁定，并制作与电子病历完全相同的纸质版本病历进行封存。

编辑：刘军

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