新华报业网讯    昨天（9月3日），市医疗保险结算管理中心出台文件，就城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的医疗费用结算问题作出了明确规定。

　　按照新政策，门诊起付标准以上和封顶线(600元)之间的医疗费用，由基金支付的部分按实结算。而3种门诊大病则按每人每年4.8万元的定额指标结算。

　　“居民医保”医疗费用结算范围包括：参保居民在居民医保定点医疗机构发生的，符合居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病和住院医疗费用，属于基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算。

　　居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线(600元)之间的医疗费用，由基金支付的部分按实结算；门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算，部分病种医疗费用按定额指标结算；住院医疗费用则按结算控制指标结算。

　　定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗3种门诊大病，实行定额指标结算。2007年3种门诊大病的定额指标均为4.8万元／人·年。

　　住院结算控制指标则是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。

　　根据规定，居民医保定点医疗机构应在每月5日前，将上月费用申请报送市医保中心。市医保中心稽核后将按如下办法结算预(拨)付：

　　门诊费用：起付标准以上、封顶线(600元)以下，属于基金支付的部分，按实结算。

　　门诊大病费用：参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用，属于基金支付的部分，按实结算；参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的医疗费用，按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标中相应扣减。

　　住院费用：月均次住院费用低于住院结算控制指标的，按实拨付；月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的，按住院结算控制指标拨付。

    据介绍，新政策从今年7月1日起施行，江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县具体办法另行制定。

编辑：小鱼

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