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图1：孙女士收到的拒赔通知。
图2：江苏保监局对董先生的投诉不予受理。
■朱静怡 本报记者 薛庆元 文/摄
为了在社会医疗保险外多一份保障，如今，很多人都会为家人买一份商业人身保险。然而，自己买了重大疾病险，生病手术住院要求理赔时却被拒赔，这让在保险公司连续投保7年的江苏省盐城市民董先生非常纳闷：自己的爱人买了重大疾病险后就是第一次看病，怎么就变成了“非首次确诊”呢?
投诉
重疾险理赔遭拒只因“非首次确诊”
2009年8月10日，董先生在泰康人寿保险股份有限公司盐城中心支公司(以下简称盐城泰康)购买了“爱家之约(幸福版)保障计划”，其中包括泰康如意宝意外伤害保险、泰康健康人生两全保险、泰康附加健康人生定期重大疾病险等7项，首期保费3266元，此后每年的保费也都在3000元以上，被保险人为董先生和爱人孙女士。
2016年5月，孙女士因为心脏瓣膜病在北京住院并手术，董先生随即联系了盐城泰康，要求其为此次手术出险理赔。然而，经过盐城泰康的调查，负责理赔事宜的汪经理和理赔员小张告诉董先生，他们查到孙女士在2006年时曾经因心脏瓣膜病在天津做过一次手术，因此，2016年的手术属于“既往症”，不符合合同约定的“首次确诊”要求，保险公司不予理赔。6月25日，盐城泰康向孙女士正式下发了《理赔决定通知书》，明确表示“因非首次确诊重疾，我公司不同意承担保险责任。”同时告知，该保险合同继续有效。“销售保险时不讲清合同条款，不问既往病史，出险后找理由拒赔。”董先生气愤地向《中国消费者报》记者表示，2009年购买这份保险时，业务员十分热情，就连保单里所有的个人信息都是业务员填好的，他和孙女士只是在合同上签了自己的名字;而且，签字时，业务员也没有向他们主动询问既往病史。“我们也不知道到底要向保险公司讲明哪些事项，投保7年，我们每年按时缴费，但他们连发票都没给我。”董先生说。
董先生对盐城泰康的处理结果非常不满，于是向江苏省保监局投诉。但江苏省保监局表示，这类事件属于民事纠纷，应当通过双方协商或民事诉讼途径解决，法律法规未授权保监部门裁决和处理类似纠纷，只能将其投诉转到泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司(以下简称江苏泰康)，要求其处理，并给予明确答复。截至记者发稿，并没有江苏泰康的工作人员联系董先生。
争议
泰康能查到信息不实为何理赔时才说
董先生向《中国消费者报》记者表示：“我对保险并不了解，当初只是想着让家人多一份保障，没想到现在出了麻烦。如果投保时，盐城泰康查出我爱人曾经患过病，拒绝了我们的投保请求，这也无可厚非。但是，在投保时不做任何提醒、不进行任何调查，7年后需要理赔时才调查清楚，并拒赔。保险公司这样的态度，我们无法接受。”“现在拒赔了，这份保险合同还继续有效，这也让我想不通。”董先生表示，“如果我爱人不符合保险条件，应当终止保险合同，而且当初就不应该让我们投保。”
接到投诉后，记者与盐城泰康取得联系，询问此事的处理情况。随后，江苏泰康一位姓黄的工作人员联系记者称：“所有对外事宜均由江苏泰康处理，盐城泰康不能接受采访。”该工作人员和另一位自称理赔主管的女性工作人员向记者表示：“董先生合同里的内容到底由谁填写，现已经无法查清，但是董先生和孙女士都在合同上签了字，在法律上视同他们认可了合同里填写的全部内容。”
当记者询问江苏泰康最终准备如何处理此事时，两位工作人员表示“因为董先生不能接受拒赔决定，我们也向他提出可以向公司申请，退还他们7年间的保费，并对该保险合同做无效处理。”
针对董先生提出的连续缴费7年只拿到了一张发票的问题，江苏泰康的工作人员称，客户只要凭银行流水单到盐城泰康就能够开具发票，并且“会督促盐城泰康的工作人员尽快准备好董先生的发票。”7月15日下午，董先生终于拿到了7年间的保费发票，可这份保险到底是退是赔，还没有结果。
观点
“既往病史”纠纷多填写合同须谨慎
收到拒赔通知后，董先生联系了盐城当地的一名律师，希望通过司法途径解决问题。该律师表示曾经有类似的司法判例，在判明投保人没有主观故意的情况下，最终法院判决保险公司败诉，具有一定的借鉴意义。但他同时也坦言，司法诉讼花费时间、精力较多，建议董先生现在还是以协商为主。“现在董先生这种情况，即便是走司法途径也很难获赔。”江苏圣典律师事务所龚拥军律师表示，投保人有义务向保险公司告知病史，而从合同来看，董先生和孙女士本人也签字认可了合同中所陈述的事实，法官可能会认为他们存在“隐瞒事实”的主观故意。
另外，《中国消费者报》记者从一名保险行业内部人士处了解到，在类似保险理赔诉讼中，投保人往往输多赢少，究其原因，主要是很多投保人忽略了合同中有关“既往病史”条款的约定。“有的人被业务员推销后就投了保，以为交了钱就等于买了保险，而对如何正确填写‘既往病史’并不了解。”这位业内人士表示，保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成，做一单拿一单的钱，也会有人为了自己的收入忽略甚至不告知投保人错填“既往病史”的法律后果，所以，投保人不要盲从保险业务员，一定要看清合同内容，谨慎填写。
