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如今，很多人都会选择为家人买一份商业人身保险，求得一份安心，也是为了在医保外多一份保障。然而，明明自己买了重大疾病险，生病开刀住院要求理赔时却被保险公司拒赔，这让在泰康人寿连续投保7年的盐城市民董先生非常纳闷：自己的爱人就是买了重大疾病险后第一次看病，怎么就变成了“非首次确诊”呢?
投诉：
重疾险理赔遭拒 只因“非首次确诊”
2009年8月10日，董先生在泰康人寿保险股份有限公司盐城中心支公司(以下简称盐城泰康)购买了“爱家之约(幸福版)保障计划”，其中包括泰康如意宝意外伤害保险、泰康健康人生两全保险、泰康附加健康人生定期重大疾病险等7项，首期保费3266元，此后6年中每年的保费也都在3000元以上，被保险人为董先生和爱人孙女士。
2016年5月，孙女士因为心脏瓣膜病在北京住院并手术，董先生随即联系了盐城泰康，要求为此次手术出险理赔。然而，经过盐城泰康的调查，一位负责理赔事宜的汪经理和理赔员小张告诉董先生，他们查到孙女士在2006年时曾经因心脏瓣膜病在天津做过一次手术，“证据明确”，因此，这次的手术属于“既往症”，不符合合同约定的“首次确诊”要求，保险公司不予理赔。6月25日，盐城泰康向孙女士正式下发了《理赔决定通知书》，明确表示“因非首次确诊重疾，对附加健康人生定期重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。”同时告知，该保险合同继续有效。
盐城泰康的理赔决定通知书
“合同的责任免除条款里根本就没有这一条!”董先生气愤的向记者表示，他2009年购买这份保险时，业务员十分热情，就连保单前面所有的个人信息部分都是由业务员“填好了带来的”，他和孙女士只是在上面签了自己的名字;而且，签字时，业务员也没有向他们主动询问过任何事。“我们也不知道到底要告知些什么，投保7年间他们除了推销时联系我们，平时交了保费连发票都没给!”
董先生对盐城泰康处理结果非常不满，随后向江苏省保监局进行投诉，但保监局表示，这类事件属于民事纠纷，依法应当通过双方协商或民事诉讼途径解决，法律法规没有授权保监局进行裁决和处理，只能将其投诉转到泰康人寿江苏分公司(以下简称江苏泰康)，要求其处理，给予明确答复。然而，截止到7月15日，仍然没有江苏泰康的工作人员联系董先生。
江苏保监局下达的投诉告知书
争议：
泰康能查到信息不实 为何理赔时才说
让董先生感到不解的是，如果开始投保时，盐城泰康就能查出孙女士曾经患过病，拒绝了她的投保请求，这也无可厚非。但是，在投保7年后、需要理赔时才调查清楚、“证据明确”。对于这样的处理结果，董先生表示不能接受。
记者在这份重大疾病险的保单中看到，“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种循环系统疾病?……循环系统疾病”这一栏里确实是被人勾选了“否”这一选项。
投保时所签的健康告知书相关条款均已被勾选“否”
“他们的保险责任中确实提到了‘经医院初次确诊’的字样，但是从我的角度理解，应该是保险合同生效后的首次确诊，投保前的不应该被算进去。”董先生说，自己对保险并不了解，只是想着能为家人多一份保障，却没想到现在保出了“麻烦”。
保险责任中提及“经医院初次确诊”的相关条款
保险合同的责任免除条款中并未约定“既往症”
“现在拒赔了，这份保险合同还继续有效，这也让我想不通。”董先生表示，根据合同的要求，如果他爱人不符合保险条件，应当终止保险合同;而且“当初就不应该让她投保。”
接到投诉后，记者与盐城泰康取得联系，询问此事的处理情况。翌日，江苏泰康一位姓黄的工作人员联系记者称，所有对外对接事宜均由江苏泰康处理，“盐城泰康不能接受采访。”随后，该工作人员和另一位自称理赔主管的女性工作人员向记者表示，董先生合同前面的内容由谁来填写的已经无法确认，但是董先生和孙女士都在合同上签了字，在法律上来说，视同他们也认可了前面所说的内容，而且“投保的客户那么多，也确实没办法一一彻查所有人。”
而当记者询问泰康人寿最终准备如何处理此事时，两位工作人员表示“因为董先生不能接受拒赔决定，我们也向他提出可以向公司申请，退还他们7年间的保费，并对该保险合同做无效处理，但他也没有接受我们的建议。”
针对董先生提出的缴费7年间只拿到了一张发票的问题，江苏泰康的工作人员称，客户只要凭银行流水单到泰康去，就能够开具发票，并且“会督促盐城泰康的工作人员尽快准备好董先生的发票。”7月15日下午，董先生终于拿到了7年间的保费发票，可这份保险到底是退是赔，最终处理结果如何，依旧遥遥无期。
观点：
“既往病史”纠纷多 诉讼或亦难获赔
收到拒赔通知书后，董先生即联系了盐城当地的一名律师，希望通过司法途径解决问题。该律师表示曾经有类似的司法判例，在判明投保人没有主观故意的情况下，最终法院判决保险公司败诉，具有一定的借鉴意义。但他同时也坦言，司法诉讼花费时间、精力较多，建议现阶段解决方法还是以协商为主。
“现在董先生这种情况，即便是走司法途径也很难获赔。”江苏圣典律师事务所龚拥军律师表示，投保人有义务向保险公司告知病史，而从合同来看，董先生和孙女士本人也签字认可了合同中所陈述的事实，可能会认为他们存在“隐瞒事实”的主观故意，对于投保人来说是比较不利的。
另外，记者从一名保险行业内部人士处了解到，在类似保险理赔诉讼中，投保人往往输多赢少，究其原因，主要是很多投保人忽略了合同中有关“既往病史”条款约定所致。
“有的人被业务员推销后就投了保，以为交了钱就等于买了保险，而对如何正确填写‘既往病史’并不了解其中利害。”他表示，保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成，做一单拿一单的钱，也会有人为了自己的收入忽略甚至不去告知投保人误填错写“既往病史”存在的法律后果，“所以，投保人不要盲从保险业务员，一定要看清合同内容，谨慎行事，不然很容易吃了‘既往病史’的亏。”(朱静怡 苏维)
